22岁奥克兰男孩因脑膜炎去世 是医生失职还是医疗系统问题?
2018年10月24日 07:03奥克兰听证会预计将持续五天,今天将从验尸官Morag McDowell开始。
新西兰先驱中文网 Lesley 编译 10月23日晚,Kerikeri高中一名16岁学生死在奥克兰市医院。在被诊断出疑似脑膜炎双球菌后,救援直升机将他从Hauraki湾的Motutapu岛直接送到奥克兰,但医生仍然未能挽救他的生命。
九年前,一名奥克兰学生同样死于脑膜炎球菌病。近日,该案将再次举行听证会。
副检察长Virginia Hardy指示称,由于验尸官在2011年作出调查结果后出现了新的证据,因此重新开启对Zachary Gravatt死亡的调查。然而,由于《死因裁判法》禁止公布本案细节,因此有关这一戏剧性转折中证据的性质尚未公布。
奥克兰听证会预计将持续五天,今天将从验尸官Morag McDowell开始。
Zachary的父母Lance和Jennifer在他们儿子于2009年7月去世后出现了精神健康问题。Lance昨天表示,直到现在他仍在接受心理健康服务的帮助。Zachary的死亡影响深远,影响了他们的健康、就业和信心。随着时间的推移,虽然悲伤和其他情绪都有所减少,但并没有消失。
2009年7月8日,Zachary还是一名医学院四年级学生,时年22岁的他因右腹股沟发烧、头痛且极度疼痛而醒来,约15小时后在奥克兰医院不幸去世。
Zachary因C-株脑膜炎球菌引起的败血症死亡。败血症是一种极端的免疫反应,在细菌进入血液并开始繁殖后发生。
Zachary在2009年流感大流行高峰时死亡,最初被怀疑患有流感。
他在中午时分去见了全科医生,并在下午1点30分之前乘坐救护车到达医院,在那里等待了一小时15分钟的时间后由医生进行评估,这个等待时间比急诊分诊指南上建议的时间长两倍多。
下午3点30分,注册医生注意到他有患流感的可能性,但没有对实验室报告发表评论,该报告显示Zachary的肾,肝和血液结果异常,情况与败血症一致。
下午4点15分,他吃了医院给的抗生素,接着是抗流感药物,然后是不同的抗生素。大约下午6点,他被怀疑有脑膜炎球菌。下午7点15分,Zachary去世。
一项独立审查发现,如果医院更频繁地测量他的生命体征,可以更早地确定Zachary病的真正原因。
Zachary的父母Lance Gravatt(右)和Jennifer Gravatt。图片来源:NZ Herald
Zachary的父亲Lance Gravatt当时说道:“我们觉得难以忍受的是他没有被给予机会。当医院开始真正治疗他时,那时候真的已经是他是生命的最后几个小时,专家的证据是如果他们从一开始就更频繁地测量他的生命体征,那么他们至少会警醒,也许不是明显的脑膜炎球菌病,但很早就可能是败血症。”
验尸官Brandt Shortland在2011年发现,医院延误识别和治疗脑膜炎球菌感染是卫生系统而不是个别的卫生工作者的错误,部分原因基于此,所以他没有公布涉及Zachary案的五名卫生工作者的姓名。
Lance成功地向高等法院提出质疑,法院允许在2013年公布三名护士和一名医生的身份,尽管第五名卫生工作者的姓名仍然受到压制。
作为一名药品商人和化学博士,Lance通过调查赢得了奥克兰地方卫生局(DHB)的支持,以促进全国范围内使用早期预警评分系统,以加强对Zachary这种不稳定患者的护理。
奥克兰DHB昨天拒绝发表评论,因为该案正由验尸官调查。
因为对Zachary的照顾存在缺陷,奥克兰DHB于2013年向Gravatts第二次致歉,DHB指出,Zachary当时很可能会在不同的治疗下活下来。
DHB还支付了赔偿金 - 双方都没有透露这笔款项的数额。Gravatts夫妻表示他们将用这笔资金来帮助他们的公司Te Arai BioFarma,旨在提供脑膜炎双球菌B和C疫苗接种。
昨天,Lance表示公司无法继续提供该疫苗。
Shortland建议举行听证会支持着Lance Gravatt推动评估国家对脑膜炎球菌C疫苗的资助。
“对我来说最大的失望是,”Lance昨天说,“在新西兰我们仍然没有任何资助的菌株脑膜炎双球菌疫苗。”
新西兰在2009年有132例脑膜炎球菌病通报案例。这一数字在2013年下降至68例。2007年至2014年间,新西兰每年有43至132例脑膜炎球菌病,包括3至13例死亡,总体呈下降趋势。
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